В Администрацию ____________

От ___________________________________

_{(указывается полностью фамилия, имя, отчество представителя)}

__________________________________________________________________________

проживающий (ая) по адресу:

__________________________________________________________________________

Номер контактного телефона: _____________________________________

ЗАЯВКА

о включении дворовой территории в муниципальную программу формирования современной городской среды на территории МО в 20___ году

Прошу включить дворовую территорию многоквартирного дома_____________________________________________________________________{____________________________________________ (указать адрес многоквартирного дома)}

в муниципальную программу формирования современной городской среды на территории ________________ в 20___ году для благоустройства дворовой территории.

Приложение:

1.        Оригинал протокола(ов) общего собрания собственников помещений в многоквартирном доме, решений собственников зданий и сооружений.

2. Схема с границами территории, предлагаемой к благоустройству (при наличии).

3. Копия проектно-сметной документации, в том числе локальной сметы (при наличии).

4. Фотоматериалы, подтверждающие отсутствие или ненадлежащее состояние соответствующих элементов благоустройства, дворовых территорий (при наличии).

Представитель                  ______________                                ________________

                                                                          ^{(подпись)                                                                  (Фамилия и инициалы)}